[장학생 신청자 본인 작성 1]

강남구 장학생 신청서(대학생)

학 생 (본인)	성명			주민등록번호
	주소
	소속	대학교 학과(학부) 학년(학번 )
	이메일주소			연락처
보호자	성명			학생과의 관계
	주소			연락처
강남구 거주기간 (주민등록상)		년 개월		형제·자매수		총 명 중 째
타장학금 수혜 여부		□ 수 혜 □ 미 수 혜		※ 국가장학금 수혜 시 (장학금 종류 : /금액 : 원)
학교 성적 (직전 학기)		□ 점수:( / 100) (본인환산점수/100점 만점 기준) ※ 직전 학기 성적증명서 제출
본인은 2026학년도 강남구 장학생 구비서류를 갖추어 신청합니다. 장학생으로 선발된 후 위 기록 사항이 허위이거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.
2026년			월		일
신청인						(서명 또는 인)
강남구청장 귀하
제출 서류	1. 등본 또는 가족관계증명서 원본 1부(부 또는 모 기준으로 발급) 2. 주민등록초본(전체 주소이력 포함, 전입일 포함, 주민등록번호 뒷자리 포함) 원본 1부 3. 재학증명서 원본 1부(입학생은 등록금납입증명서 제출) 4. 직전 학기 성적증명서 원본 1부(입학생은 2026학년도 대학수학능력시험 성적증명서 등 제출) 5. 개인정보 수집·이용·제공동의서 1부(아래 붙임) 6. 서약서 1부(아래 붙임) 7. 재능기부 참여계획서 1부(아래 붙임)

[장학생 신청자 본인 작성 2]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

강남구 장학사업을 위하여 처리하는 개인정보는「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 다음과 같이 안내드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

(※개인정보보호법 제15조, 제16조, 제17조, 제18조, 제22조)

1. 수집·이용 목적

개인정보는 장학금 지원 시 본인확인, 개인식별, 중복지원 확인, 사후 관리 등 을 목적으로 수집하며 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

2. 수집 항목

- 추천서 및 제출서류

수집항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등 선발지원에 제공하는 모든 개인정보

3. 보유 및 이용 기간

- 신청서류 : 3년 보관 후 폐기

※ 보유근거 : 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조제1항

4. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

- 개인정보 보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며,

동의 거부 시 장학생 추천이 제한될 수 있음. ※ 관련법률 : 개인정보보호법 제15조제2항제4호

5. 개인정보의 제공

- 장학금 중복지원 조회, 민간장학재단 등 관련 기관에 제공

개인정보(기본) 수집·이용·제공에 대한 동의
□ 동의함 □ 동의하지 않음	서명/인

☎ 수집출처: 강남구(02-3423-5276)

[장학생 신청자 본인 작성 3]

서약서

본인은 강남구 장학생 선발 신청에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 장학생 선발 시 장학증서 수여식(2026. 3. 27.(금) 16시)에 참여하는 것에 동의합니다.

□ 동의함                     □ 동의하지 않음

2.장학생 선발 시 제출한 재능기부 참여 계획서에 따라 향후 1년간 재능 기부 활동에 2회 이상 참여하는 것에 동의합니다.

□ 동의함                     □ 동의하지 않음

3.(2026학년도 제1학기 기준)「서울특별시 강남구 장학기금 설치 및 운용 조례」제12조(선발의 취소 등)에 의거 장학생이 휴학 또는 그 밖의 사유로 학업 중단 등 선발 취소 및 장학금 회수 사유 발생 시 장학금 회수 등 이에 따를 것을 동의합니다.

※ 장학생으로 선발 될 경우 2026년 1학기 재학 여부 확인 후 장학금 지급 예정

□ 동의함                     □ 동의하지 않음

본인은 강남구 장학생 신청인으로서 위의 서약서에 동의하지 않을 경우 장학생으로 선발되지 않을 수 있음을 확인하며 선발된 이후에는 장학생으로서 학업에 성실히 임하며, 재능기부 참여 계획서에 따라 적극적으로 참여함을 서약합니다.

2026년     월     일

신청인(본인)                (서명)

[장학생 신청자 본인 작성 4]

재능기부 참여 계획서

재능기부 참여 알림(문자 또는 카톡) 수신에 동의합니다.    □ 동의함(필수체크)

1. 인적사항
성명		생년월일(성별)	(남, 여)
자격증 보유 현황
2. 재능기부 사항 ※다양한 분야의 참여자는 장학생 선발 시 우대 적용 예정
재능기부 참여분야 ※중복 선택(√) 가능	□ 중·고등학생 대상 대학 탐방 프로그램 멘토로 참여 - 시설 투어, 대학 생활 안내, 진로 Q&A 등 □ 강남미래교육센터 특별프로그램(어린이날, 과학의날, 미래 우주주간 행사 등) 행사 보조 □ 방학 캠프(창의성 캠프, 천문 캠프, 초등 어학 프로그램 등) 행사 보조 또는 멘토로 참여 □ ① 관내 학교, 지역아동센터, 학교밖청소년지원센터 등 수요 등에 기반한 교육격차 해소 프로그램 지원 - 교육봉사: 초등·중학생 대상 기초 학습 지도(국·영·수) (과목명: ) □ ② 관내 학교 수요 등에 기반한 교육격차 해소 프로그램 지원 - IT 관련 지원: 컴퓨터 기초, 코딩교육, 기기 사용법 지도 □ 구 행사 홍보콘텐츠 제작 : 행사 포스터, 동영상 제작 등 □ 장학 증서 수여식, 캠페인 등 구 행사 시 멘토 및 대학생 대표로 참여 □ 기타(자세히 작성): ex) 어학멘토링 지원, 미술·음악지도 등 ( )
세부 참여 계획 (서술형으로 500자 이상 작성)