범울터 신청서 및 학업계획서

사 진 (3x4)	학부(과)		학 번
	성 명		성 별
	학적상태	□ 재학( 학기 이수 중) □ 휴학( 학기 마침)
연락처		- -	비상 연락망	(학부모 연락처)
이메일
주소 (현 거주지)

성적 및 경력 사항	학부성적	( ) / 4.5	어학성적 (기타 어학 시험 및 성적 기재 가능)	TOEIC
				TEPS
	기타 활동 경력

지원 동기

자 기 소 개 서

* 작성 요령 : 자기소개와 함께 향후 학업계획을 함께 쓰시오.

□ 개인정보 수집‧이용 동의

개인정보 수집, 이용목적	신청자의 보안서비스 관련 요청사항 처리
수집하려는 개인정보의 항목	필수 항목: 인적사항(성명, 소속, 학번, 연락처, E-Mail, 성적표)
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년 간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	정보주체는 개인정보의 수집 · 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시에는 본 요청 처리는 제한 될 수 있습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당 항목의 체크박스 확인) ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

신청일  :       년      월      일

신청자  :             (서명)